Zorgverzekeraars zijn verplicht om 75 tot 80 procent van niet-gecontracteerde zorg te vergoeden. De premie blijft hierdoor onnodig hoog.
Dat blijkt uit een woensdag gepubliceerd advies van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan het ministerie van Volksgezondheid.
Hinderpaal
Zorgverzekeraars maken doorgaans keuzes in hun contracten met zorgaanbieders. Zo kunnen ze voordelig zorg in kopen.
Volgens artikel 13 van de Zorgverzekeringswet moeten zorgverzekeraars ook de zorg vergoeden van niet-gecontracteerde aanbieders. Een uitspraak vorig jaar van het Hof van Den Bosch stelde vast dat deze vergoeding minstens 75 procent van het wettelijke tarief moet bedragen.
Dit percentage is gebaseerd op het zogeheten hinderpaalcriterium, dat stelt dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg niet dusdanig laag mag zijn ‘dat de verzekerde daarin een feitelijke hinderpaal vindt om zich tot die niet gecontracteerde zorgaanbieder te wenden’.
Effectiever
De NWa zegt dat deze standaardvergoeding ervoor zorgt ‘dat de zorgaanbieders minder druk ervaren om betere of efficiëntere zorg te bieden’.
Daarnaast zijn de zorgverzekeraars verplicht te betalen voor ‘overbodige of niet effectieve’ behandelingen. Hierdoor betalen alle Nederlandse consumenten mee aan dure afkickreisjes of experimentele zorg als ‘boomknuffeltherapie’.
Omdat het van te voren niet duidelijk is hoeveel geld op zal gaan aan dit soort instellingen, moeten verzekeraars hoge reserves aanhouden. De premies blijven hierdoor onnodig hoog.
Wetswijziging
Een aanpassing van artikel 13 van de Zorgverzekeringswet is daarom volgens de NZa broodnodig. De brancheorganisaties van de zorgaanbieders en minister van volksgezondheid Edith Schippers (VVD) benadrukten vorig jaar ook al de wenselijkheid hiervan.
Hoogleraar gezondheidseconomie Wim Groot (Universiteit van Maastricht) heeft berekend dat dit zo’n miljard euro per jaar zou schelen. Dit komt neer op ongeveer 100 euro per premiebetaler per jaar.
Goede weg
De zorgverzekeraars al wel op de goede weg valt te lezen in het rapport van de NZa. Zorg wordt steeds beter ingekocht, terwijl ze blijven voldoen aan hun zorgplicht. Daarnaast schrijven artsen tegenwoordig steeds vaker goedkopere alternatieven voor als medicijn.
De woordvoerder van de zorgautoriteit zegt in een toelichting tegen elsevier.nl dat dit vorig jaar 117 euro per verzekerde per jaar bespaard heeft.