Nederland worstelt met een tekort aan medicijnen. Dat komt vooral door een ‘preferentiebeleid’ dat averechts werkt, zo concludeert huisarts in ruste Cees Dekker op EW Podium.
Cees Dekker (1955) woont in Emmeloord en was huisarts tot zijn pensioen in 2023. Van 2014 tot 2020 werkte hij in Nieuw-Zeeland.
EW Podium publiceert opinies van (veelal beginnende) schrijvers, die vanuit eigen onderzoek, expertise of werkervaring bijdragen aan het debat. De opinies hoeven niet overeen te komen met die van de redactie.
In zijn commentaar ‘Koester farma’ gaat EW-redacteur Bram Hahn in op de beperkte beschikbaarheid van medicijnen in Nederland. Naast tekorten aan grondstoffen noemt hij de verminderde belangstelling van farmaceutische bedrijven voor de Nederlandse markt. Dat komt vooral door het te ver doorgevoerde preferentiebeleid voor medicijnen, waarbij zorgverzekeraars meermaals per jaar kunnen aangeven welk middel hun voorkeur heeft.
Een andere kleur van de pil, een ander doosje; allemaal erg verwarrend voor de patiënt, en nagenoeg onwerkbaar voor farmaceutische bedrijven en groothandel. Dus ligt Nederland voor hen aan de achterste speen.
Gebrek aan medicijnen is geen nieuw probleem
Dit probleem is niet nieuw. In 2019 stuurde ik een notitie hierover naar de toenmalige minister van Volksgezondheid. Die notitie was gebaseerd op mijn ervaringen in Nieuw-Zeeland, waar ik als huisarts heb gewerkt van 2014 tot 2020. In Nieuw-Zeeland heeft de overheid, in samenwerking met alle betrokken partijen, een heel goede oplossing gevonden voor het probleem van te dure geneesmiddelen, waarbij tevens een hoge leverantiegarantie is veiliggesteld. Een soort van openbare aanbesteding, waarbij geneesmiddelen door een expertteam worden beoordeeld en waarbij de leverancier bij acceptatie kan intekenen voor levering.
Lees ook dit commentaar van Bram Hahn: Pillen bij de Praxis. Wat is het probleem?
Naast een scherpe prijs, prettig voor de Nieuw-Zeelanders, worden zo ook leverantiegaranties vastgelegd, voor drie jaar. Prettig voor de leverancier, die de zekerheid krijgt om drie jaar de gehele Nieuw-Zeelandse markt te mogen bedienen. Daar is dus ook nagenoeg geen gedoe met andere doosjes en een andere kleur pillen. Ook in Nieuw-Zeeland is weleens een leveringsprobleem voor een medicijn, maar veel minder dan in Nederland.
Op mijn notitie uit 2019 (zie onder) heb ik nimmer een reactie gehad. Op het ministerie van Volksgezondheid vindt men het kennelijk niet nodig om te leren van ervaringen over de grens.
Preferentiebeleid geneesmiddelen: tijd voor herziening?
Hieronder volgt de notitie die Cees Dekker in 2019 vanuit Nieuw-Zeeland schreef aan het Nederlandse ministerie van Volksgezondheid. Hij wacht nog altijd op een reactie.
In 2008 is het preferentiebeleid voor geneesmiddelen ingevoerd. Of een geneesmiddel in het basispakket wordt opgenomen, beslist de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), nadat het geneesmiddel voor opname in het basispakket is beoordeeld door het Zorginstituut Nederland, dat zich daarbij laat adviseren door de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR). Elke zorgverzekeraar bepaalt voor haar clientèle welke in het basispakket opgenomen medicijnen worden vergoed. De lijst van vergoede medicijnen verandert minstens elk jaar, maar die lijst kan ook maandelijks bijgesteld worden. Sinds de invoering van dit preferentiebeleid zijn de medicijnkosten aanzienlijk gedaald, een besparing van ongeveer 850 miljoen euro per jaar, ongeveer 50 euro per verzekerde.
Dit beleid brengt met zich mee dat vorm, verpakking en leverancier van een medicijn zeer geregeld veranderen. De werkzame stof blijft weliswaar dezelfde, maar de pil ziet er anders uit, bevat andere hulpmaterialen en zit in een ander doosje. Bij veel patiënten leidt dit tot onzekerheid en niet zelden ook tot klachten. Verder komen vaak leveringsproblemen voor omdat het frequente wisselen van voorkeurmedicijn leidt tot voorraadproblemen en verminderde interesse van farmaceuten om aan Nederland te leveren. Klachten van patiënten hierover worden vooral gedeponeerd bij de apotheker en diens personeel, die daarbij vaak veel agressie ervaren. Er zijn apotheken waar wel een derde van de apotheekmedewerkers te maken heeft met agressie zoals schelden en slaan. Het komt zelfs voor dat ervaren medewerkers huilend hun ontslag nemen.
De zorgverzekeraars wassen hun handen in onschuld: de oorzaak zou buiten Nederland liggen.
Besparingen, maar ook ellende
Het is duidelijk: het preferentiebeleid heeft niet alleen geleid tot aanzienlijke besparingen in de geneesmiddelenkosten, maar ook tot veel ellende. De vraag is, of het anders kan. Behoud van de kostenbesparing en minimaliseren van de negatieve effecten. Dat kan!
Kijk naar Nieuw-Zeeland. Daar is in 1993 het Pharmaceutical Management Agency (Pharmac) opgericht. Een overheidsinstelling die beslist welke geneesmiddelen in het publieke systeem worden vergoed. Pharmac is opgericht om iets te kunnen doen aan de destijds al snel stijgende prijzen van geneesmiddelen. Pharmac doet in feite hetzelfde als de zorgverzekeraars doen in Nederland. De bovenbeschreven vervelende neveneffecten zijn er echter niet of nauwelijks.
Van geneesmiddelen wordt in expertteams, waarin alle relevante disciplines zijn vertegenwoordigd, bekeken of ze in aanmerking komen voor vergoeding (funding). Als een geneesmiddel waardevol lijkt, wordt onderhandeld met de farmaceut. Bij generieke medicijnen (medicijnen waarvan het patent is verlopen) wordt een soort aanbestedingsprocedure ingezet (tendering). Deze tendering leidt tot prijsreducties die soms tot meer dan 90 procent kunnen oplopen.
In Nieuw-Zeeland werkt het wel
Kortom: dit lijkt veel op het Nederlandse preferentiebeleid. Waarom leidt dit in Nieuw-Zeeland wél tot aanzienlijke besparingen in de geneesmiddelenvoorziening, net als in Nederland, maar wordt weinig van de neveneffecten gemerkt?
Pharmac kijkt niet alleen naar de prijs, maar het medicijn moet een duidelijk bewezen kwaliteit en waarde hebben. Daar doet het expertteam onderzoek naar. Verder biedt Pharmac de aanbieder een afnamegarantie van drie jaar. Dit beperkt het veranderen van vorm, kleur en verpakking van de medicijnen aanzienlijk en het geeft de fabrikant ook enige zekerheid. Daardoor zal die genegen zijn tot een zo scherp mogelijke prijs.
Voorts zijn er contractueel vastgelegde sancties als de fabrikant niet aan zijn leveringsplicht voldoet. Voor farmaceuten is Pharmac een aantrekkelijke handelspartner omdat men in principe de hele Nieuw-Zeelandse bevolking als klant kan krijgen. Veel aantrekkelijker dan de vele Nederlandse zorgverzekeraars die afzonderlijk met farmaceuten moeten onderhandelen en die bovendien minimaal jaarlijks van keuze kunnen veranderen.
Dit alles is niet nieuw. In 2010 wees het gezaghebbende British Medical Journal al op het succes van Pharmac. En de VPRO noemde in 2012 het ‘Kiwi-model’ als methode om de kosten in de medicijnvoorziening te beheersen.
Wellicht zou de Nederlandse politiek eens naar het Nieuw-Zeelandse model kunnen kijken en ervan kunnen leren. Trouwens, in het rapport van Berenschot over de effecten van het preferentiebeleid uit 2018 worden al enkele aanbevelingen gedaan die van Pharmac lijken te zijn overgenomen, zoals een langere looptijd van de aanbestedingen (meer dan twee jaar) en het stellen van scherpere eisen aan de continuïteit van levering.
Ik zou daar nog een aanbeveling aan willen toevoegen: het aanbestedingsproces van geneesmiddelen overhevelen naar de overheid, waarbij Pharmac als voorbeeld kan dienen. Bijna vijf jaar ervaring als huisarts in Nieuw-Zeeland hebben mij getoond dat dit systeem goed werkt.