Als het in de media gaat over de geestelijke gezondheidszorg (GGZ), dan duiken bijna altijd de termen wachtlijsten en stijgende kosten op. Steeds vaker hoor en lees je dat de marktwerking die problemen veroorzaakt. Socioloog en kenner van het zorgstelsel Martien Bouwmans betoogt juist het tegendeel in een ingezonden opinie.
Wat veroorzaakt de problemen in de GGZ? Veel insiders weten het: de marktwerking. ‘De marktwerking is desastreus,’ stelde een aantal psychiaters al in 2023 vakblad Medisch Contact. Psychiater Jim van Os vindt dat door die marktwerking ‘perverse prikkels in het systeem geslopen zijn’.
Martien Bouwmans (1952) is socioloog en auteur van het boek Het Zorgstelsel Ontrafeld (2e druk, 2023) over het ontstaan van het Nederlandse zorgstelsel, de stelselwijziging in 2006 en mogelijke veranderingen door het Integraal Zorgakkoord.
Daarnaast geeft hij lezingen over (de geschiedenis van) het zorgstelsel en schrijft hij blogs voor de online nieuwsbrief van Zorgvisie.
De marktwerking is ‘een doodlopende weg’, schrijft gezondheidseconoom Marco Varkevisser in Zorgvisie: De zorgverzekeraars kopen slecht en te weinig in en komen hun zorgplicht niet na.
Een andere zorgeconoom, Xander Koolman, gaf onlangs in Zorgvisie een op zich prima analyse onder de kop: ‘Waarom marktwerking faalt in de GGZ’.
Maar de kern van zijn betoog is juist dat de marktwerking ernstig wordt belemmerd door regels en wetsartikelen en daarom maar moeizaam van de grond komt. Met andere woorden: juist een gebrek aan echte marktwerking is de oorzaak van de problemen.
Zorgverzekeraars passen namens alle Nederlanders op het geld
De wijziging van het zorgstelsel in 2006 legde de bewaking van de kosten van de gezondheidszorg bij de zorgverzekeraars. Het inkopen van zorg is niet veel meer dan met hulpverleners afspreken onder welke voorwaarden zij verleende zorg ten laste van de collectieve zorgverzekering mogen brengen. Dat doen de zorgverzekeraars namens alle Nederlanders.
Ze kopen in op ‘prijs en kwaliteit’. Ze hebben de taak – zelfs de plicht – om voldoende zorg in te kopen, zodat álle verzekerden hulp kunnen krijgen.
Het liefst zou een zorgverzekeraar de kwalitatief beste hulpverleners contracteren. Maar ja, wie zijn dat dan, en wie bepaalt dat? Het is tot op heden niet gelukt de kwaliteit van de geleverde GGZ-zorg inzichtelijk te maken. Dan wordt inkopen lastig.
En inkopen wordt nog lastiger wanneer er eerder een tekort aan hulpverleners is dan een overschot. Vooral in de complexe zorg, in de GGZ-instellingen, zijn de wachtlijsten lang bij gebrek aan personeel.
Zorgverleners keren GGZ-instellingen de rug toe
Dat komt onder meer doordat in de afgelopen jaren (maar ook nu nog) veel psychiaters en psychotherapeuten de GGZ-instelling hebben verlaten. Ze hebben genoeg van de hoge werkdruk en kiezen ervoor een eigen zelfstandige praktijk te beginnen.
Daar kunnen ze patiënten met eenvoudigere problemen behandelen, en bepalen ze hun eigen werktijden. Er zijn inmiddels zo’n vijfduizend (!) zelfstandige praktijken. En als klap op de vuurpijl: ook als een zorgverlener géén contract heeft met een zorgverzekeraar, mag hij daar tóch de verleende zorg declareren. Niet voor het volle pond, maar nog altijd voor zo’n 75 procent van het gemiddelde tarief.
Dat werkt zeer verstorend: GGZ-instellingen hebben veel last van al die vertrekkende hoogopgeleide hulpverleners, die juist nodig zijn om de complexe problematiek te behandelen. Het personeel is er dus wel, maar zit niet op de juiste plaats. GGZ-instellingen sluiten daarom gespecialiseerde afdelingen. Door tekort aan personeel, maar ook omdat de bekostiging van deze zorg te wensen overlaat.
Vrije artsenkeuze heeft ongewenst neveneffect
Waarom moet een zorgverzekeraar ook declaraties van zelfstandige hulpverleners vergoeden met wie hij geen contract heeft? Dat vindt zijn oorsprong in de vrije artsenkeuze. Die houdt in dat een patiënt vanwege de financiën geen hinder mag ondervinden om vrij uit het volledige hulpverlenersbestand te kunnen kiezen. Dat is bij wet geregeld.
Maar de vrije artsenkeuze voor de patiënt is een belangrijke bescherming voor de hulpverlener geworden. Zie hoe minister van Volksgezondheid Fleur Agema (PVV) het verwoordde toen zij een wetsontwerp van haar voorganger Ernst Kuipers (D66) om het contracteren juist te bevorderen, introk. Zij vond het voor de patiënten ‘een groot probleem dat de toegankelijkheid van een goede psychiater met een hoger uurloon niet meer te betalen is’.
Zo wordt beleid dat was bedoeld om volgens contracten te werken, om de zorg op de juiste plaats te krijgen, en om wachtlijsten weg te werken, ernstig belemmerd.
Contracten zijn beperkend, en zo hoort het ook
Een volgend kabinet zou er goed aan doen het ingetrokken wetsontwerp snel opnieuw in te dienen. De kosten van de GGZ zijn de afgelopen jaren gestaag doorgestegen. Alle reden om die kosten goed te bewaken.
Het is daarom heel goed om het sluiten van contracten tussen zorgverzekeraar en hulpverlener te bevorderen. In zo’n overeenkomst staan afspraken over wat de hulpverlener wel en niet mag doen, hoe en wat hij mag declareren, welke kwaliteitseisen gewaarborgd moeten zijn, waaraan de praktijkvoering moet voldoen, met wie hij moet samenwerken, enzovoort.
En ja, een contract wordt door een hulpverlener doorgaans als beperkend ervaren. Dat is het ook. Maar een contract is belangrijk: het voorkomt dat charlatans aanspraak kunnen maken op gemeenschapsgelden. En dat psychiaters die zelf vinden dat zij een hoger tarief verdienen, dat tarief gewoon (voor 75 procent) via de verzekering kunnen declareren.
Het voorkomt bovendien dat collectieve middelen, door ons allen met hoge premies opgebracht, ondoelmatig en inefficiënt worden besteed. Zouden de zorgverzekeraars het te bont maken met hun contracten (hulpverleners spreken al snel over ‘wurgcontracten’), dan bestaat binnen het zorgstelsel altijd nog de mogelijkheid om ze daarop via de politiek aan te spreken.
Als alle hulpverleners met een diploma in alle gevallen moeten worden betaald, zoals nu de praktijk is, dan is er geen sprake van marktwerking in de zorg. Dan is er geen contracteerbeleid te voeren, geen mogelijkheid om aan te sturen waar de zorg wordt verricht, en evenmin om meer samenwerking te stimuleren tussen het medische GGZ-domein en het sociaal domein van gemeenten. Dan gaat het om wat vroeger ‘gedwongen winkelnering’ heette. En dat is het tegenovergestelde van marktwerking.